ASUHAN KEPERAWATAN DISPEPSIA

I. PENGKAJIAN

  1. A. IDENTITAS

IDENTITAS KLIEN

Nama                                         : Tn. H

Jenis kelamin                         : Laki-laki

Umur                                         : 27 tahun

Alamat                                      : Jl. Veteran

Pekerjaan                                 : Swasta

Status perkawinan                : Kawin

Agama                                       : Islam

Tanggal masuk RS                 : 22 Agustus 2010

Tanggal Pengkajian              : 23 Agustus 2010

Diagnosa Medis                     : Dispepsia

No. RM                                     : 17 19 71

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama                                         : Tn. M

Jenis kelamin                         : Laki-laki

Umur                                         : 38 tahun

Pekerjaan                                 : Swasta

Alamat                                      : Jl. Sungai lulut

Hubungan dengan klien    : kaka klien

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Keluhan Utama

Pada saat pengkajian tanggal 23 Agustus 2010, klien mengeluh nyeri pada abdomen atas dan merasa mual.

2. Riwayat Kesehatan/ penyakit Sekarang

Keluarga klien mengatakan sebelum kien masuk rumah sakit pada tanggal 22 Agustus 2010 klien sedang berpusa, kemudian ketika klien berbuka puasa dengan minum penyegar berupa Adam sari (cairan yang asam), klien tidak ada makan dan merasa nyeri pada abdomen, kemudian klien minum obat puyer dan nyerinya bertambah dan rasanya sangat hebat, lalu klien langsung dibawa ke Rumah Sakit Islam Banjarmasin diruang Al Biruni Al Kindi pada tanggal 22 Agustus 2010.

3. Riwayat Kesehatan/ penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien sebelumnya juga pernah mengalami nyeri pada abdomennya, namun tidak terlalu lama dan tidak sampai dibawa ke Rumah Sakit.

4.Riwayat Kesehatan/ penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan ibu klien juga pernah mengalami hal seperti apa yang dirasakan klien, tapi tidak sampai masuk Rumah Sakit dan tidak separah klien.

C. PEMERIKSAAN FISIK

  1. Keadaan Umum

Kilen tampak lemah dan terbaring ditenpat tidur, tingkat kesadran klien Composmentis dengan GCS 4, 5, 6.

Ket : 4 (Respon membuka mata spomtan)

5 (Respon verbal orientasi baik)

6 (Respon motorik mengikuti perintah)

Hail TTV klien :

TD   : 110/ 60 mmHg

N     : 100 x/menit

R      : 20 x/menit

S      : 38°C

Data Antropmetrik

BB   : 50 kg

TB   : 165 cm

LLA     : 23 cm

BBI      : 58.5 kg

2. Kulit

ur kulit tampak simetris, kebersihan kulit baik, kulit teraba agak lembab, tidak terdapat lesi atau luka pada kulit, turor kulit kembali ± 2 detik, kulit teraba hagat dengan suhu 38°C, warna kulit kuning langasat.

3. Kepala  dan Leher

Tekstur kepala dan leher tampak simetris, kebersihan kulit kepala baik tidak terapat ketombe, persebaran rambut merata, warna rambut hitam, tidak ada benjolan pada kepala, pada leher tidak ada pembeasran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe, leher dapat digerakkan ke kanan dan ke kiri.

4. Penglihatan dan Mata

Struktur mata tampak simetris, kebersiahn mata baik (tidak ada secret yang menempel paa mata), konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, tidak ada kelainan pada mata seperti strabismus (juling), mata dapat digerakan kesegala arah, tidak ada kelainan dalam penglihatan, kilen tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata

5. Penciuman dan Hidung

Struktur hidung tampak simetris, kebersiahn hidnubg baik, tidak ada secret didalam hidung, tidak ada peradangan, perdarahan, dan  nyeri, fungsi penciuman baik (dapat membedakan bau minyk kayu putih denga alkohol)

6. Pendengaran dan Telinga

Struktur telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga baik, tidak ada serumyang keluar, tidak ada peradangan, perdarahan, dan nyeri, klien mengtakan telinganya tidak berdengun, fungsi pendengaran baik(kilen dapat menjawab pertanyaan dengan bai tanpa harus mengulang pertanyaan), klien tidak menggunakan alat bantu pendengaran.

7. Mulut dan Gigi

Struktur mulut dan gigi tampak simetris, mukosa bibir tampak kering, kebersihan mulut dan gigi cukup baik, tidak terapat peradangan dan perdarahan pada gusi, lidah tapak bersih dan klien tidak meggunakan gigi palsu.

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Bentuk dada simetris, frekuensi nafas 20x/menit, tidak ada nyeri tekan pada dada, klien bernafas melalui hidung, tidak ada terdengar bunyi nafas tambahan seperti wheezing atau ronchi, CRT kembali ± 3 detik.

9. Abdomen

Struktur abdomen simetris, abdomen tampak datar(tidak ada benjolan), saat diperkusi terdenagr bunyi hipertimpani.Klien mengatakan perutnya terasa kembung, saat dipalpasi terdapat nyeri tekan, klien mengatakan nyeri didaerah abdomen pada bagin atas. Klien mengatakn skala nyerinya 3 dan seperi disuk-tusuk, serta nyerinya bisa berjam-jam.

10.  Genetalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki dan klien tida ada keluhan atau gangguanpada sistem reproduksi.

11.  Ekstremitas Atas dan Bawah

Struktur ekstermitas atas dan bawah (kiri dan kanan) simetris, tidak ada kelainan bentuk, pada tangan kanan terpasang infis RL 20 ttpm, klien tampak lemah, skala kekuatan otot

Ket :

0      : Parlisis total

1      :  Tidak ada gerakan, teraba/terlihat adanya kontraksi otot

2      : Gerakan otot penuh menantang gravitasi dengan sokongan

3      : Gerakan normal penuh menentang gravitasi dengan sedikit tahanan

4      : Gerakan noramal penuh memntang gravitasi dengan sediikt tahanan

5      : Gerakan normal penuh mentang gravitasi dengan tahanan.

Skala aktivitas 2

Ket :

0            : Ketidaktergantungan secara keseluruhan

1            : Membutuhkan penggunaan alat bantu

2            : Membutuhka bantuan minimal

3            : Membutuhkan bantuan atau beberapa pengawasan

4            : Membutuhkan pengawasan total

5            : membutuhka bantuan total

D. KEBUTUHAN FISIK, PSIKOLOGI, SOSIAL DAN SPIRITUAL

  1. Aktivitas dan Istirahat

Dirumah           : klien mengatakan sebelum sakit melakukan aktivitas sehari-hari yaitu sebagai sopir. Klie mengatakan tidur siang dan tidur malamnya ± 8 jam. Saat klien tidur siang ± 2 jam dan tidur malamnya ± 9 jam.

Di RS               : Kien tampakm lemah dan hanya berbaring ditempat tidur. Klien mengatakan tidurnya sangat jarang dan hany dapat tidur ± 1 jam kadang-kadang, serta tidurnya tidak puas.

2. Personal Hygiene

Di rumah          : Klien mengatakan mandinya 2x sehari, gosok gigi 2x sehari, dan memotong kuku apabila panjang.

Di RS               :  Klien mengatakan tidak menggosok gigi tapi hanya berkumur-kumur saja dan klien hanya diseka oleh isterinya di pagi hari.

3. Nutrisi

Dirumah       : Klien mengatkan makan 2x sehari karena sedang bulan  puasa dan klien mengatakan minumnya 6-7 gelas sehari

Di RS           : Klien megatakn maknnya sangat jarang dan tidak nafsu, klien hanya dapat makan ± 5 sendok makn, klien mengatakan merasa mual dan minum jarang  ±  5-6 gelas sehari.

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Dirumah       : Klien mengatakan BAB lancar dan BAK tidak menentu, feses klien padat dan lembek.

Di RS           : klien mengatakan tidak ada BAB dan BAK hanya 1 kali,

6. Seksulitas

Klien mengatakan sudah menikah dan mempunyai anak.

7. Psikososial

Psikologi klien tampak ramah dan sopan, hubungan klien dengan keluarga, perawat, dokter dan tim medis lainnya baik

8. Spiritual

Klien beragama Islam dan klien selalu berdoa untuk kesembuhannya.

E. DATA FOKUS

a. Data Subjektif

  • Klien mengatakan nyeri pada abdomen atas (epigastrium)
  • Klien mengatakan nyeri pada abdomen karena tidak ada makan
  • Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
  • Klien mengatakan nyerinya bisa berjam-jam
  • Klien mengatakan nyeri saat abdomennya ditekan
  • Klien mengatakan tidak nafsu makan
  • Klien mengatakan hanya menghabiskan 5 sendok makan
  • Klien mengatakan mual
  • Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas sendiri
  • Klien mengatkan skala nyerinya 3

b. Data Objektif

Inspeksi  :

  • Klien tampak meringis kesakitan
  • Skala nyeri 3 (berat)
  • Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur
  • Mukosa bibir klien tampak kering
  • Skala aktivitas 2

Auskultasi :

  • TD : 110/60 mmHg

Perkusi :

  • Abdomen terdengar hipertimpani

Palpasi :

  • Kulit klien teraba hangat dngan suhu 38°C
  • Nadi : 100x / menit

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Hasil Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Satuan
GDS

Test faal hati

SGOP

SGPT

Test faal ginjal

Creatinina

Blood urea

115.8

31.5

28.7

0.6

16.6

Up to 120

L Up to 37, P Up to

Up to 37

1.1-0.6

10-50

Mg/dl

m/l

m/l

Coba Result Normal
WBC

LYM

MID

GRA

LY%

MI%

GR%

17.2

0.59

0.30

16.4

3.4

1.8

94.8

10ˆ3 / ml

10ˆ3 / ml

10ˆ3 / ml

10ˆ3 / ml

%

%

%

RBC

HGB

HCT

MCV

MCH

MCHC

RDWc

4.79

13.9

43.9

92

29

31.6

17.3

10ˆ6 / ml

g/ dl

%

fl

pg

g/ dl

%

PLT

PCT

MPV

PDWc

296

0.27

9

35.3

10ˆ3 / ml

%

fl

%

G.

TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

  • Inj. Invomit 8 mg 3x 1 amp
  • Inj. GASTRIDIN 2×1 amp
  • Inj. Lantipain 30 mg (now)
  • Inj Gastridin 1 amp (now)
  • Infus RL 20 tetes/menit

II. ANALISA DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1.

DS :

  • Klien mengatakan nyeri pada abdomen atas (epigastrium)
  • Klien mengatakan nyeri pada abdomen karena tidak ada makan
  • Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
  • Klien mengatakan nyerinya bisa berjam-jam
  • Klien mengatakan nyeri saat abdomennya ditekan

DO:

  • Klien tampak meringis kesakitan
  • Skala nyeri 3 (berat)

Nyeri akut Iritasi pada mukosa lambung
2. DS :

  • Klien mengatakan tidak nafsu makan
  • Klien mengatakan hanya menghabiskan 5 sendok makan
  • Klien mengatakan mual

DO :

  • Mukosa bibir klien tampak kering
  • Abdomen terdengar hipertimpani
  • Data Antropometrik

BB   : 50 kg

TB   : 165 cm

LLA : 23 cm

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Anoreksia
3. DS :

  • Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas sendiri

DO :

  • Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur
  • Skala aktivitas 2
Intoleransi aktivitas Tirah baring/ imobilisasi


Prioritas Masalah:

  1. Nyeri akut berhubungan dengan iritsi pada mukosa lambung.
  2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Anoreksia.
  3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Tirah baring/ imobilisasi.

III. PERENCANAAN

NO HARI/

TANGGAL

DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN
TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
1. Senin,

23 Agustus

2010

Nyeri b.d Iritasi pada mukosa lambung ditandai dengan

  • Klien mengatakan nyeri pada abdomen atas (epigastrium)
  • Klien mengatakan nyeri pada abdomen karena tidak ada makan
  • Klien mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk
  • Klien mengatakan nyerinya bisa berjam-jam
  • Klien mengatakan nyeri saat abdomennya ditekan
  • Klien tampak meringis kesakitan
  • Skala nyeri 3 (berat)
Nyeri akut teratasi selama 3 hari perawatan dengan kriteria evaluasi :

  • Klien tidak lagi merasa adanya nyeri
  • Klien tidk lagi tampak meringis kesakitan
  • Skla nyeri 0
  1. Kaji status nyeri
  1. Observasi TTV
  1. berikan kompres hangat
  1. berikan posisi nyaman
  1. kolaborasi dengan pemberian obat analgetik
  2. berguna dalam pengawasan kefektifan obat dan kemajuan penyembuhan.
  3. mengetahui pengaruh nyeri terhadap TTV
  4. Meningkatan peredaran darah dengan vasodilatasi dapat mengurangi rasa nyeri
  5. posisi yang cepat membuat nyeri tida terasa
  6. mengurangi rsa nyeri/ dapat terkontrol
2. Senin,

23 Agustus

2010

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d Anoreksia ditandai dengan

  • Klien mengatakan tidak nafsu makan
  • Klien mengatakan hanya menghabiskan 5 sendok makan
  • Klien mengatakan mual
  • Mukosa bibir klien tampak kering
  • Abdomen terdengar hipertimpani
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh teratasi selama 3 hari perawatan dengan kriteria evaluasi :

  • Klien mengatakan menghabiskan porsi makanan yang disediakan RS
  • Klien mengatakan tidak mual lagi
  • Mukosa bibir tampak lembab
  • Abdomen terdengar timpani
  1. Kaji status nutrisi
  1. Timbang BB tiap hari
  1. Ajarkan makan sedikit tapi sering
  1. kaji sejauh mana ketidakadekuatan nutrisi
  1. menunjukkan faktor yang mempengaruhi kebutuhan nutrisi
  2. membantu mementukan keseimbangan cairan
  3. dapat menurunkan asam lambung
  4. menganalisa penyebab melaksanakan intervensi
3 Senin,

23 Agustus

2010

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Tirah baring/ imobilisasi ditandai dengan

  • Keluarga klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas sendiri
  • Klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur
  • Skala aktivitas 2
Intoleransi aktivitas teratasi selama 3 hari perawatan dengan kriteria evaluasi :

  • Klien dapat beraktivitas secara mandiri
  • Klien tidak lagi tampak lemah
  • Skala aktivitas 0
  1. kaji tingkat toleransi aktivitas
  2. berikan lingkungan yang tenang
  3. anjurkan untuk membatasi aktivitas dan melakukan perawatan  sesuai kebutuhan
  4. untuk mengetahui seberapa besar toleransi klien dalam beraktivitas
  5. meningkatkan periode istirahat klien shingga meminimalisis kelelahan
  6. aktivitas yang berlebihan mengakibatkan kelelahan dan proses penyakit.

IV. IMPLEMENTASI

NO HARI/

TANGGAL

PUKUL NO.

DX

IMPLEMENTASI EVALUASI

TINDAKAN

PARAF
1. Senin,

23 Agustus

2010

08.30

09.15

09.00

I
  1. mengkaji status nutrisi
  1. mengobservasi TTV
  1. Memberikan kompres hangat
  1. klien mengatakan nyeri pada abdomen da nyerinya seperti ditusuk-tusuk selama berja-jam
  2. Hail TTV klien :

TD     : 110/ 60 mmHg

N       : 100 x/menit

R       : 20 x/menit

S        : 38°C

  1. Klien mengatakan nyerinya berkurang.
2. Senin,

23 Agustus

2010

08.30

08.30

08.30

II
  1. mengkaji status nutrisi
  1. mengobservasi penyebab tidak nafsu makan
  2. menganjurkan makan sedikit tapi sering
  1. klien mengatakan hanya dapat menghabiskan 5 sendok makn
  2. klien mengatakn tidak nafsu makn karena mual
  3. klien mengatkan apabila tidak mual dan nyeri akan makan
3. Senin,

23 Agustus

2010

09.00

09.01

III
  1. mengkaji tingkat toleransi aktivitas
  1. menganjurkan untuk membatasi aktivitas dan melakukan perawatan sesuai kebutuhan
  1. Aktivitas klien 2 (dengan bantuan orang lain)
  2. klien memahami agar terhindar dari kelelahan

V. EVALUASI

NO HARI/

TANGGAL

PUKUL NO.

DX

Evaluasi hasil PARAF
1. Senin,

23 Agustus

2010

09.00 I S : klien mengatakan nyeri pada abdomen dan nyerinya seperti ditusuk-tusuk selama berjam-jam.

O : klien tampak meringis kesakitan.

A : maslah nyeri akut belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

  • kaji status nyeri
  • observasi ttv
  • berikan kompres hangat
08.15 II S : klien mengatakan hanya dapat menghabiskan 5 sendok makan

O :  Mukosa bibir klien tampak kering dan abdomen terdengar hipertimpani

A:  masalah Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan

  • kaji status nutrisi
  • anjurkan makan sedikit tapi sering
08.45 III S : klien mengatakan klien tidak dapat beraktivitas

O: klien tampak lemah dan terbaring ditempat tidur

A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

P: intervensi dilanjutkan

  • kaji skala aktivitas


One Response

About

YELLOW itu Elysa

Calendar

January 2011
M T W T F S S
« Aug   Feb »
 12
3456789
10111213141516
17181920212223
24252627282930
31  

Archives